La Posición Estratégica de los Dientes Caninos

La portentosa capacidad propioceptiva del Ligamento Periodontal

Dr. Luis Magaña Ahedo
Profesor Asociado. Investigador de Tiempo Completo
E.N.E.P., IZTACALA, U.N.A.M..
I er. Premio Nacional de Investigación ADM.
Mención Honorifica II Concurso Nacional de Fotografía Científica U.N.A.M.
Profesor titular de la asignatura de Oclusión en la
Especialidad de Ortodoncia. CLEO 2020
Autor del diseño y manufactura de los articuladores Dexter®, Artromax®, Artromax® 200, Okklussor® y Axiomath® 2015

La Posición Estratégica de los Dientes Caninos
La portentosa capacidad propioceptiva del
Ligamento Periodontal
Dr. Luis Magaña Ahedo

INTRODUCCIÓN
La Naturaleza es siempre franca en sus intenciones y no se equivoca. Los dientes caninos poseen una ubicación estratégica en las arcadas dentarias, su relación con el macizo craneal y su tipo funcional. Los dientes caninos, coordinadores y supresores de fuerza.

Los dientes caninos intervienen de manera determinante, en la estética facial y la función mandibular, por lo que los dentistas que modifican su posición, primero determinarán si las posiciones caninas son correctas o debe o conviene modificarlas.

La posición de los dientes caninos en la configuración del arco dentario, poseen un alineamiento único, al que algunos han llamado metafóricamente, la vuelta de la esquina. Fot. No.1, 2, 3 El arco dentario es un arco compuesto por tres planos semicirculares que hacen vértice en los dientes caninos. Ahí confluyen, un plano frontal un lateral y el eje mayor del canino: “Vértice Canino” For. No. 5

La alineación del arco superior, cuya conformación ocurre guiada por la del arco inferior, en los periodos de dentición mixta y de crecimiento y desarrollo, cráneofacial, deben tener simetría antagónica para su mejor función.

Se reconocen discrepancias geométricas funcionales entre los arcos dentarios, pero difícilmente serían del todo estéticas; a mayor diferencia geométrica, la estética dento-facial, estará mas afectada.

Para fines de análisis estético, la posición de los dientes caninos debe estudiarse dentro del contexto de la “Teoría de la Estética Dento-facial” a este texto compete su análisis funcional con el propósito de ayudar a definir criterios, para las posibilidades del plan de tratamiento.

Se hace notar que la presente teoría sobre fisiología, son solo un extracto de los conceptos ya conocidos, cuya síntesis pretende facilitar la comprensión de los fenómenos sensoriales y sus acciones en el funcionamiento de los dientes caninos.

Fot. No. 1 Arco dentario superior alineado y nivelado que muestra el “Vértice Canino” con el encuentro del perfil frontal con el perfil lateral y el eje mayor del diente canino

Fot. No. 2 Arco dentario superior alineado y nivelado. En este caso con técnica protésica donde el “Vértice Canino” fue reconstruido con cerámica dental. Cínica y Laboratorio. Dr. Luis Magaña Ahedo. 1990

Fot. No. 3 Arco dentario superior alineado y nivelado Reconstrucción cerámica de zirconia monolítica sobre implantes. De igual manera, el caso muestra. La manufactura del vértice canino. Clínica: Dr. Luis Magaña Ahedo .  Lab. T.D. Javier Cobarrubias

Fot. 7  Encerado de diagnóstico adaptado a los modelos de trabajo y llevado a la boca del paciente para ratificar la  alineación, nivelación y forma, a fin de enviar al técnico dental los perfiles que se proyectaron durante el  diagnóstico, de manera que se reduzcan los tiempos y  movimientos operativos en la boca del paciente.

FISIOLOGÍA DE LA SENSACIÓN PERIODONTAL
Se concluye que, la propiocepción de los dientes anteriores tiene diferente capacidad sensitiva que la de los posteriores. (Trulsson y Johansson, 2002). y se propone que, los dientes anteriores poseen funciones especializadas en la regulación de los ciclos masticatorios, (Grupo Facta 1978) además de contar con las sensaciones nociceptivas o proceso neuronal que codifica y procesa los estímulos potencialmente dañinos a los tejidos del cuerpo.

Se sabe que el número de corpúsculos sensitivos periodontales disminuye en número, en dirección de la posición dental distal de la arcada, pese al incremento de superficie membranosa y que la sensibilidad nociceptiva del sector posterior es altamente sensible.

La propiocepción, es la materia prima con la que el cuerpo construye sus actividades neuromusculares propias. La propiocepción periodontal percibe espesores de 0.50 micras., (Harry Shicher) a través de los 3818 mm2, aproximados, de la superficie periodontal de 28 dientes. (Shillimburg & Hobo).

La propiocepción dental se efectúa a través de la transmisión sensitiva de los mecanorreceptores periodontales distribuidos en poblaciones y dirección topográfica. Corpúsculos perceptibles a la postura, movimiento y fuerza.

La propiocepción periodontal se refuerza con la propiocepción de la encía, tejidos contiguos a un diente, labios, lengua, músculos, articulaciones y ligamentos.

Las sensaciones de la boca en su conjunto, procesan reflejos como; los estáticos, estato-cinéticos y nociceptivos, dicho en el lenguaje común, posturas, movimientos de la mandíbula y protección.

Una misma fibra nerviosa se ramifica en el ligamento periodontal para dar origen a numerosos receptores, recibiendo el nombre de Unidad Sensitiva periodontal “USP” (Unidad sensitiva de Livingston) Las sensaciones de estas unidades codifican y procesan aspectos de espacio, tiempo y fuerza.

A los mecano-receptores periodontales se les homologa por su anatomía y función, a los corpúsculos de Ruffini (Ruffiniformes) ubicados en la piel.

Son del Tipo SA II, envían potenciales de acción ante descarga estática y dinámica. Se asocian a fibras mielínicas gruesas, de 1 a 15 micrómetros, descargando a velocidades de 50 a 70 m/s.
Los mecanorreceptores se distribuyen del fulcrum hacia el ápice, siendo aquí la zona de máxima concentración.

La conducción sensitiva de las “USPs” viaja al sistema nervioso, primeramente al ganglio de Gasser y después de una complicada ruta, llega al cerebelo.

El cerebelo o cerebro motor, codifica las sensaciones para procesar el plan de aprendizaje y su memoria, el plan motor y las coordinaciones motoras reflejas, obviamente, acciones que pueden ser modificadas por la voluntad, por estímulos a los nervios craneales y estímulos hormonales.

En términos generales podemos decir que la propiocepción dental, bucal y peribucal es recibida por el cerebelo y esta estructura coordinará la locomoción mandibular transformada en posturas y movimientos.

Entendemos que la mandíbula pudiera tener posiciones viciadas, daño estructural en articulaciones, mutilaciones dentales extensas u otras alteraciones que generen locomoción típica o atípica, y por tanto será calificada como actividad fisiológica o fisiopatológica.

Para nuestra gracia, la fisiopatología de sistema masticatorio, difícilmente compromete la vida humana, pero si transita en la disminución de calidad de vida, sufrimiento, (debido a tratamientos reincidentes) y pérdida de patrimonio por los mismos tratamientos.

Organizar un esquema funcional de la oclusión dental, traducirá el esfuerzo en valores de salud y permanencia de la misma. Obviamente este objetivo esta estrechamente ligado a otros, como la promoción de la higiene

Dientes posteriores:
En general los dientes posteriores son menos sensibles a las cargas que los dientes anteriores. Durante cada ciclo masticatorio, las USPs pueden proveer información sobre las propiedades mecánicas de los alimentos, poco después del contacto con los dientes, la que puede usarse para graduar el aumento de la fuerza muscular en la siguiente fase de potencia. (Johnsen y Trulsson, 2004). Estos conceptos parecen lógicos debido a que en el sector posterior se necesita mayor fuerza masticatoria y por tanto menor sensibilidad (X. Rodríguez M. Tesis de maestría, Universidad de Oviedo T. Juan Cobo Plana. 2012)

El canino superior, tiene una superficie periodontal aproximada de 268 mm2 y los caninos inferiores de 273 mm2 lo que hace un total de 1082 mm2 de los cuatro caninos y que en porcentaje representa el 28.4 % del total de superficie periodontal, que posee 3818 mm2. Es decir, 4 dientes caninos cubren el 28.4% del total de la membrana periodontal.

Cuadro No. 1

Según datos de Herbert T. Shillingburg, Sumiya Hobo, Lowell D.Whitsett Quintessenz» 1978 La movilidad en micras, no pertenece al estudio del texto

En el año de 1948, el Dr. Angelo D’amico, redacta una copiosa tesis sobre el funcionamiento de los dientes caninos, en la que sugiere que el dominio de contacto de los dientes caninos durante las excursiones laterales de la mandíbula, provocan una disminución del potencial de fuerza que ejerce la musculatura. Angelo D’amico (LOS DIENTES CANINOS. Relación del funcionamiento normal en la dentadura natural humana. Revista de la Asociación Dental del Estado de California. Vol 26, No.1 Enero de 1958)

En realidad, no es difícil constatar que este hecho sucede; si por ejemplo, usted muerde en oclusión dental céntrica, con la fuerza que le sea posible, podrá será consciente del potencial que sus músculos ejercen al cierre. Ahora bien, si trata de hacer lo mismo en una posición excéntrica lateral extrema, notará entonces, que no podrá cerrar con la misma fuerza.

En fisiología se conoce a este fenómeno, como potencial de fuera lineal. La razón por la que la musculatura pierde potencial de fuerza lineal en las posiciones excéntricas, obedecen a que la musculatura solo puede ejercer su máxima fuerza, al momento que las fibras musculares se encuentran en el menor grado de deformación dinámica. Por ejemplo, un tenista golpea la pelota con mayor fuerza, cuando la posición de la raqueta durante el swing, se encuentra simétrica a la postura corporal. En otras palabras si la pelota impacta a la raqueta cuando el swing se encuentra adelantado o retrasado, no solo se pierde la dirección de la pelota, sino que también se disminuye la fuerza.

La mandíbula ejercerá su máximo de potencial de fuerza lineal, al momento que las fibras musculares se encuentren menos deformadas, es decir cuando estén lo mas próxima a su centricidad total.

Cuando una motoneurona potencia la contracción, sabemos que esta acción será inhibida en algún momento por el fenómeno conocido como sistema de inhibición.
Si no existieran las inhibiciones, los músculos tendrían contracciones sostenidas, que conducirían a la lesión y muerte de las fibras musculares.
Algunos deportistas tienen sus lesiones musculares, debido a contracciones sostenidas, en posiciones excéntricas extremas.
Funcionalmente hablando, las posturas excéntricas de cualquier parte del cuerpo, son el resultado final de un ejercicio y la musculatura deberá retornar a su posición postural (tono muscular), en respuesta al fenómeno de antagonismo muscular. Esta dinámica de contraer, inhibir y retornar, hace posible el compás de la contracción rítmica sucesiva de los reflejos polisinápticos como masticar, correr o cualquier ejercicio aprendido, como modelar dientes, hacer un swing de Golf etc., etc..

EL HUSO MUSCULAR

El dominio de contacto canino, durante la excursión lateral (derecha o izquierda) y particularmente cuando se tocan punta a punta, genera un estímulo propioceptivo de baja intensidad, que junto con, el estiramiento de las fibras musculares, la deformación de los husos musculares y órganos tendinosos de Golgi, reducen el potencial de fuerza y coordinan el retorno mandibular a su posición céntrica.
El huso muscular es un regulador de intensidad (dimmer) que permite a la musculatura tomar su máximo potencial de fuerza de contracción o llevarla a su total supresión a través de grados de intensidad.

En la medida que la mandíbula se acerca a su posición céntrica, la musculatura va cobrando potencial de fuerza, siendo que a nivel de los primeros molares, la fuerza toma su máximo potencial. Este potencial de fuerza lineal disminuye hacia distal, y con mayor degradación hacia la zona anterior.

La Imagen izquierda muestra el traslape del canino superior sobre el inferior y el traslape de incisivos central y lateral. La imagen ilustra que, al menor intento de movimiento excéntrico, las caras palatinas de los dientes superiores, tomarán control del descenso, provocando el estiramiento y deformación de fibras musculares, husos musculares, órganos tendinosos de Gplgy y por tanto tomará control de la regulación de fuerza lineal aplicada por la musculatura. La imagen del lado derecho muestra el dominio de contacto de los caninos durante la postura excéntrica provocando la separación del sector posterior, fenómeno conocido como “DESOCLUSION DENTAL POSTERIOR”. La “Desoclusión Dental Posterior” durante las posiciones excéntricas, priva momentáneamente al aparto propioceptivo de sensaciones secundarias que pudieran obstaculizar la Regulación de Potencia lineal. La regulación de potencia ocurre durante las excursiones de fuera hacia adentro, típicas del trayecto de ciclo masticatorio, aunque también ocurren en sentido inverso, entendiendo la acción motora de los pares craneales cambia según el sentido de proyección Fotografías cortesía del Dr. Iván Flores Rico

Hagamos una observación, la raíz canina es muy larga y el primer premolar superior, provisto de dos raíces; Una base ósea fuerte, bien dotada, precisamente para participar en el agonismo y antagonismo muscular y particularmente en el efecto guía que genera la desoclusión dental posterior.

En el argot odontológico, al deslizamiento entre la cúspide del canino inferior sobre la concavidad palatina del canino superior se le denomina, guía canina, (derecha o izquierda). A esta relación intercanina, se le consideran dos posturas y una zona de trayecto. Las posturas son: la posición a punta cuspídea de caninos y la segunda, posición de cierre, que por lo general ocluye en el cíngulo y dicho contacto, debe coincidir con la posición céntrica de los cóndilos mandibulares al igual que la de los demás dientes.

Durante el ciclo normal de movimientos, la trayectoria descrita por la cúspide inferior, se considera desde la relación excéntrica a céntrica, por ser coincidente con el ciclo masticatorio. Ya se dijo que el contacto excéntrico es débil y que que va cobrando potencia al aproximarse a la posición céntrica.

Esta dinámica intercanina, obviamente es efectuada en excursiones laterales, también es imitada por los incisivos durante el movimiento protrusivo. En otras palabras la guía canina lateral, es replicada en guía incisiva cuando la mandíbula va hacia delante.

Por tanto, los 6 dientes anteriores inferiores, ocluyen sobre la concavidad palatina de los superiores (cíngulos) y durante los movimientos excéntricos deslizarán hacia abajo generando un descenso, al que el Dr. William McHorris llamaría Control de descenso anterior, mismo que se acompañará por el descenso del deslizamiento condilar, al que llamo control de descenso posterior.

El cometido del descenso articular y dental será, como se ha expresado ya, alargar y deformar las fibras musculares para regular las fuerzas.

Al juego funcional de esta estructura de oclusión de los dientes anteriores se le llamo Guía Anterior y el principio a tener presente, será que el contacto dentario durante las excursiones laterales, quedará relegado a los dientes anteriores.

Fotognatogramas de ciclos masticatorios hechos por el grupo Facta en el año de 1977. Invento del Dr. Luis Magaña Ahedo y perfeccionamiento del grupo Facta. Dr. Francisco Orendain, Testigo Histórico. (ver en la Web El Grupo de Estudios Sobre Oclusión “Facta”)

Los Fotognatogramas de las fotografías 1 y 2 se obtuvieron de la investigación titulada “CAMBIOS BIOFUNCIONALES DE LA MASTICACION, POST AJUSTE OCLUSAL” Este trabajo, mereció el Primer premio Nacional de investigación de la Asociación Dental mexicana” en el año de 1982 otorgada al grupo “Facta” y los detalles inscritos en la cita hecha anteriormente.

Cabe hacer notar que pese a los impresionantes avances tecnológicos dispuestos hoy día, las escazas maquinas de registro de la función masticatoria disponibles, son tan costosas que han quedado confinados a centros de investigación. El Grupo Facta no solo demostró la bondad de los tratamientos oclusales propuestos, sino también fabricó la maquinaría que formalizó por vez primera el registro dinámico funcional.

Los fotognatogramas expuestos en las fots. 1 y 2, muestran un ciclo masticatorio controlado de un bocado de alimento, que exhibe la contracción rítmica sucesiva de la función masticatoria. La fotografía 1 evidencia el ciclo masticatorio atáxico, no por daño a sistema nervioso o muscular, sino al efecto traumático del funcionamiento. El tratamiento efectuado a este paciente, consistió en hace terapia de guarda oclusal y ajustar la oclusión dental. Los propósitos del tratamiento en cuanto a la visón funcional, consistió en: 1. Recuperar la relación céntrica de los cóndilos, (en jerga común, el reacomodo articular) 2. Eliminar las interferencias oclusales (eliminar el funcionamiento traumático) 3. Optimizar el funcionamiento del sector anterior (hacer trabajar las guías incisivas y caninas, para dotar a las excursiones mandibulares de su control de descenso)

La fotografía No. 2 muestra la franca recuperación que está acompañada de la desaparición de los signos y síntomas preoperatorios. (ciclos masticatorios rítmicos y definidos)

GUIA DESOCLUSIVA PROTRUSIVA

La guía desoclusiva protrusiva, idealmente debe estructurarse con la participación de los seis dientes inferiores contra los seis superiores, dependiendo de la alineación de las arcadas; a veces será de seis contra cuatro, o de cuatro contra cuatro. Menor participación de unidades dentales a la propuesta hecha, podría entrar en la categoría de sobre carga individual y podría desarrollar patologías leves, moderadas o severas.

Las guías caninas (laterales), pueden ser en ocasiones sustituidas por un premolar inferior contra canino superior (clases III) o el canino inferior contra el primer premolar superior (clases II), hacerse entre premolares ante la ausencia o incompetencia canina, o bien, estructurarse un un grupo funcional de varios dientes “Grupo Funcional”
Tanto en la guía protrusiva como las laterales, no resulta crítico, cuales son los dientes participantes, lo crítico será lograr el control de descenso para la buena coordinación del funcionamiento neuromuscular.

BIOMECANICA DE LOS DIENTES CANINOS

Los dientes caninos si son vistos a partir del deslizamiento lateral mandibular, ellos se ubican justo, en el medio de ambos cóndilos.

Es difícil hacer una imagen tridimensional del modelo descrito, pero trataremos de explicarlo en dos dimensiones para su mejor comprensión. Vea los esquemas cuadriculados a continuación y estudie las leyendas.

En el dibujo 2 se muestra cuna cuadrícula de tres columnas con seis cuadros hacia abajo. En el extremo superior izquierdo hemos colocado un punto al que llamamos “L” (cóndilo de trabajo o Laterotrusón) y en el extremo superior derecho colocamos otro punto, al que llamamos “M” (cóndilo de Balance o Mediotrusión). Ambos puntos están unidos por una recta, que estaría simulando el cuerpo mandibular.

Ahora, el punto “L” fue avanzado 4 unidades hacia abajo y el punto “M” seis unidades en la misma dirección. Los avances son de magnitud diferente, porque en un movimiento mandibular lateral, el movimiento de los cóndilos de trabajo y balance son diferentes. Uno de ellos, el de trabaja va lateralmente hacia fuera, y el otro, el de balance, va hacia abajo adelante y a la línea media.

Lo que queremos hacer notar es que el resultado final en la nueva disposición de la línea verde (avance excéntrico) es consecuencia de la nueva posición de “L” y “M”, lo mismo ocurrirá con los arcadas dentarias, que al fin y al cabo están inexorablemente unidos a los cuerpos condilares. Dib. 2b

También hacemos notar que justo a la mitad entre los puntos “L” y “M” la línea obtiene el valor 5 que es la media entre los valores de avance 4 y 6 , preguntamos entonces, ¿dónde estará el valor 5 en un movimiento de lateralidad mandibular? Y respondemos “Justo en el canino”

Esa zona es una área de equilibrio de fuerzas desde la óptica Biomecánica y que podemos expresarla algebraicamente de la siguiente manera:

Desde Luego que ha sido el sueño de investigadores y clínicos, calibrar estos valores y llevarlos a la boca del paciente a través de los tratamientos dentales. La experiencia demuestra que eso no ha sido posible, pese a las magnificas maquinas de asistencia por computador con las que contamos en la actualidad.

Claro esta, que aunque este análisis biomecánico muestra una verdad creada por la naturaleza que dista mucho de una aplicación clínica, que pueda resolverse con tanto rigor.
Mas que el valor numérico de los trayectos, el sistema Gnático lo que requiere es el valor del descenso mandibular a través de cóndilos y dientes, a fin de regular adecuadamente, las funciones descritas.

Metafóricamente, llamaremos “Zona 5 “ al área correspondiente al trayecto de la guía canina, en la que se neutralizan las fuerzas de los cóndilos de trabajo y balance.. Zona donde conviene organizar el control de descenso anterior en el modo de excursiones laterales.

Mucho se ha dicho y escrito sobre la mencionada “Guía anterior” y al respecto haremos notar que la rehabilitación de los músculos de la masticación y articulaciones temporomandibulares a través de las guardas oclusales, fundamentalmente se basa en el control de la relación céntrica condilar para el reacomodo articular y la organización del funcionamiento de la oclusión anterior. Este concepto lo introdujo la escuela Gnatológica, aproximadamente hace 60 años. El resultado histórico fue definitivo, las practicas de inmovilización mandibular y las condilectomías, que eran terapias comunes en los procesos disfuncionales dolorosos, fueron erradicadas.

El concepto es sencillo y de fácil comprensión, sin embargo definir su estructuración en un tratamiento ortodóncico, quirúrgico ortognatico, ortopédico o protésico no es tan simple, sobre todo cuando existen descrepancias de crecimiento entre maxilares y mandíbula.

La incidencia de personas que carecen de esta estructuración es muy alta y sobre todo en pacientes que fueron sometidos a tratamientos odontólogicos extensos.

Sabemos que, a veces este objetivo no es alcanzable, como ya se dijo, debido a la discrepancia esquelética de las bases óseas. Estos casos con el tiempo, pueden desarrollar patologías disfuncionales, por lo que será prudente informar a los pacientes que carecen de este factor estructural y cuidar el desarrollo de posibles fisiopatologías.

En casos excepcionales, la cirugía ortognática es una opción para la solución de casos severos y casi siempre están ligados a pacientes con alta demanda de resultados estéticos.

A esta parte solo bastaría documentar, que los descensos mandibulares varían en grado variable dependiendo del Biotipo cráneofacial; las personas con biotipos Dolicocefálicos tienden a hacer descensos francos. Por el contario, las personas con biotipos Braquicefálicos presentan descensos verticales menos pronunciados.

FISIOPATOLOGÍA DE LAS INTERFERENCIAS OCLUSALES

Los molares y premolares desocluidos, por el descenso de la postura excéntrica, presentan como ya se dijo, una actividad nerviosa inhibida por el estiramiento de las fibras musculares y la deformación de husos musculares y órganos tendinosos de Golgi. En este momento la postura tiene tres apoyos; los cóndilos en posición excéntrica dentro de las cavidades glenoideas y los caninos en posición de contacto cúspide a cúspide (punta a punta)

La presencia de una o varias interferencias ubicadas en el sector posterior, generan impulsos propioceptivos adicionales que excitan a las motoneuronas parcial o totalmente inhibidas, perturbando el ciclo rítmico sucesivo de la función en turno. Estos eventos generan la incoordinación de los ciclos masticatorios a lo que se conoce como ataxia neuromuscular.

La ataxia originada por las interferencias oclusales, no parece ser una fisiopatología importante, mientras no se asocie a otras patologías como el Bruxismo, cuya vinculación puede desencadenar en algunos pacientes, cuadros dolorosos de gran intensidad. (véase, Bruxismo)

Angelo D’amico LOS DIENTES CANINOS. Relación del funcionamiento normal en la dentadura natural humana. Revista de la Asociación Dental del Estado de California. Vol 26, No.1 Enero de 1958)
Fotognatografía. Grupo Facta Revista oficial de la Asociación Dental Mexicana volumen XXXV No. 2 Marzo Abril 1978
Fundamentals of fixed prosthodontics Herbert T. Shillingburg, Sumiya Hobo, Lowell D.Whitsett Quintessenz» 1978
Orofacial mechanoreceptors in humans: encoding characteristics and responses during natural orofacial behaviors. Trulsson M1, Johansson RS. Behav Brain Res. 2002 Sep 20;135(1-2):27-33.

Syllabus on Oral Rehabilitation and Occlusion Charles E. Stuart, Harvey Stallard
San Francisco Medical Center, 1959 University of California. School of Dentistry. Postgraduate Education

Mizraji, Morris; Ingver, Carmela; Kolenc, Francisco. Título: Neurofisiología de los mecanorreceptores periodontales humanos
Neurophysiology of human periodontal mechanoreceptors